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      湖南眼科醫師專業群微信講堂(第6期):穿透性角膜移植手術治療感染性角膜病變的臨床體會
      作者: 管理員 來源: 本站 時間:2016年02月19日

      湖南眼科醫師專業群微信講堂(第六期):穿透性角膜移植手術治療感染性角膜病變的臨床體會

      2016-01-11 整理:梁麗娟 湖南省人民醫院眼視光中心 湖南省人民醫院眼視光中心







       

      各位同道、各位老師,晚上好!今晚給大家講的題目是穿透性角膜移植術治療感染性角膜病變的臨床體會。



      感染性角膜疾病目前最常見的三種類型:1、細菌性角膜潰瘍、2、真菌性角膜潰瘍、3、吉阿米巴性角膜潰瘍,下面逐一跟大家探討。


       

      首先講一講細菌性角膜潰瘍,目前很多醫院細菌性角膜潰瘍首選藥物治療,以往觀念藥物治療無效疾病發展到角膜潰瘍穿孔才會考慮角膜移植。

      按照現有觀點很多學者認為:細菌性角膜潰瘍并不一定要等到潰瘍穿孔才考慮角膜移植,最新文獻及角膜病講座里面,大家認為:細菌性角膜潰瘍藥物治療效果欠佳,潰瘍繼續擴展或久治不愈者,應及早在炎癥期穿透性角膜移植術,一方面清除角膜病灶,另一方面縮短病程并且防止感染加重。

      細菌性角膜潰瘍治好很久后形成角膜瘢痕,這種患者治療前仔細看看,做前節OCT檢查,看看角膜瘢痕是否存在水腫,如果水腫術前局部或全身使用糖皮質激素,大部分病人局部用糖皮質激素即可,應用糖皮質激素后使角膜水腫完全消失,即可看到角膜瘢痕真實直徑,植片控制在8mm以下,可以減少排斥反應發生,獲得良好的光學效果。



       


      下面來看看細菌性角膜潰瘍穿透性角膜移植步驟:

      穿透性角膜移植病例:金葡萄球菌感染導致的角膜炎。左上方第一張圖,中央部角膜白色潰瘍面大,應該超過7mm。一般做角膜移植時環鉆植床大于角膜潰瘍面0.5mm左右。

      第二張圖,剪掉病變角膜。第三張圖:金葡萄球菌感染導致的角膜潰瘍病例,往往前房會出現膿液,附著虹膜表面膿液,膿性分泌物需清除干凈,清除時一定要小心,清除膿液時動作粗暴易把虹膜撕脫及導致虹膜表面新生血管出血,最后導致手術無法繼續。

      同時再清洗膿液時,使用 1:4000妥布霉素反復沖洗。特別是房角型膿液盡量沖洗干凈。一方面減少手術后的復發,另一方面對術后炎癥反應有很好的控制作用。

      清洗干凈后,固體角膜覆蓋上去,按常規手術方式進行縫合,個人習慣縫16針,盡量縫得均勻,這樣的話術后散光相對小些。細菌性角膜潰瘍愈合比較好,術后滿意度高,細菌性角膜潰瘍相對于其他兩個角膜潰瘍復發機率小很多。

      角膜潰瘍面積剛開始只能估計,手術臺上使用量規量角膜潰瘍大概直徑和面積,判斷環狀范圍。


       


      下面我們來看看細菌性角膜穿孔行角膜移植病例:

      細菌性角膜潰瘍穿孔患者,中央部有一個地方很薄很薄,后彈層突出,不做容易穿孔甚至導致眼內炎,我們給他做了8.5左右穿透性角膜移植,病人潰瘍面偏鼻下,所以我們做的植片并不居中。

      但是有一點,植片需跨過瞳孔區,如果縫線正好跨在瞳孔區,散光會很大,術后視力比較差??次覀冞@個病人術后三個月,感染控制住,角膜植片透亮。


      從我們目前經驗來看,細菌性角膜潰瘍是三種感染性角膜潰瘍愈合相對較好的,很多大夫認為角膜潰瘍要穿孔或者潰瘍面很大才進行角膜移植,很多專家學者目前觀念是如果感染一旦控制不住,有明顯穿孔趨勢,建議盡快手術。


       


      下面再來講講目前感染性疾病里面難治療、易復發、愈合不是很好的真菌性角膜潰瘍。真菌性角膜潰瘍在湖南是高發區,臨床上患者很多,下面探討下真菌性角膜潰瘍穿透性角膜移植術的治療。

      先看看穿透性角膜移植術治療真菌性角膜潰瘍的手術時機,局部和全身抗真菌藥物治療3-5天無明顯療效。

      再者,角膜潰瘍直徑>6mm。病變達深基質層,局部藥物治療效果不明顯或前房積膿不斷增加,并且潰瘍面有迅速擴大的趨勢者。這種患者如不及時處理,角膜潰瘍會很快穿孔。



       


      下面談談真菌性角膜潰瘍手術技巧,注意以下三個:1、環鉆的直徑應大于潰瘍面直徑0.5mm;2、有前房積膿者,術中應徹底清除前方分泌物,用0.02%氟康唑沖洗前方;3、合并有白內障的患者,不建議同時行白內障手術,以免擴散至玻璃體腔。



       


      好,我們來看看,合并有前方積膿的真菌性角膜潰瘍患者,行穿透性角膜移植術。這個患者的膿液積在下方,潰瘍面也在下方,像這種病人我們做的范圍很大,植片超過9mm,看左上方第一張圖,前方注射縮瞳劑,瞳孔縮小。

      看右上方圖,做小切口之后,前方注射粘糖劑,盡量排除膿液,最后受體角膜剪下來,可見前方很多膿性分泌物,盡量清洗干凈。

      像這個病人拿鑷子抓住分泌物,注意如果膿性分泌物與虹膜貼得很近時,大家要格外小心,沖洗干凈。左下方第一張圖上房角有很多膿性分泌物,盡量清理干凈,清洗干凈后一邊使用0.02%氟康唑沖洗,一邊要助手協助撕下來,撕下來難免會有小出血,等植片縫上去再處理。

      看看第二張圖,膿性分泌物基本清理干凈,虹膜表面注射黏糖劑,最后將植片縫上去,盡量縫得比較均勻。


       


      最后一張圖,四根線中間有個菱形,菱形縫成標準的正方形,那說明四針是對稱的,四針力量差不多。第一個四針縫合好,后面縫的話相對簡單、規則,術后散光也會小些。
       

      病例:真菌性角膜炎,全角膜炎癥,1/2前方積膿。第二張圖片,術后2天,可清晰看見很多的滲出物,一周后好很多。
       

      病例:真菌性角膜潰瘍穿孔,中央大概有2mm穿孔區,前方積膿,我們做了大概9.5mm植片。

      右上方圖,術后第一天,前方有大量的衍生分泌物,真菌性角膜潰瘍術后兩周內不主張局部點激素。真菌性角膜潰瘍術后早期前方是很恐怖的,反應重時全身間斷臨時給一次激素。

      術后1周后:角膜水腫,前房滲出明顯減少,如果這種病人有必要可使用阿托品散瞳,一方面減輕虹膜反應,另一方面防止瞳孔后粘連。

      右下方這張圖,術后兩周,角膜透亮,前方滲出吸收,如果沒有真菌復發的跡象,局部可慢慢使用激素。


       


      病例:真菌性角膜潰瘍穿孔,穿孔位于正中央偏下方區域,前房少量積膿,我們給他做了8mm植片,植片偏下方。術后3周,前房反應少,角膜植片透亮。
       

      病例:角膜潰瘍面大,中央有穿孔,前方積膿超過5mm。行大直徑穿透性角膜移植,遠期效果好。


      真菌性角膜炎前方積膿,潰瘍面局限,積膿在用藥期間越來越多,行穿透性角膜移植,術后6個月,植片還是挺好的,沒有明顯水腫,植片和植床沒有真菌性復發。


      真菌性角膜潰瘍我們給大家展示的這些病例都是效果比較好的。但是,我們確實碰到比較麻煩的真菌性角膜潰瘍病人,早期糖皮質激素應用經驗不足,有時植片范圍也不夠大。曾經有個內蒙小伙子,兩年內連續做了4次,眼睛沒保住,患者花費很多錢,大家都很失望。


      所以,真菌性角膜潰瘍病人術前應交代清楚,術后處理要格外小心,指導主治醫生或副教授認真用眼,最好每天親自查看,真菌性角膜潰瘍一旦復發就很兇險。


      談談術后處理,真菌性角膜潰瘍移植術后處理一直是各位學者爭論的焦點,最關鍵的一個是抗真菌藥物的應用,常規手術后,氟康唑一般連續用3到4周,盡量在足量長期抗真菌治療下再加上別的治療。

      如果病人前方積膿比較多,前方操作比較多,可能術后虹膜反應重,術后可用阿托品擴瞳防止虹膜炎癥反應。

      激素跟真菌往往是兩個不可調和的矛盾體,角膜移植術后一方面激素可以抗炎、抗排斥,另一方面真菌又不能用激素,所以用還是不用?怎么用?各個學者討論的問題。

      其實我還是查閱了很多這方面文獻,真菌性角膜潰瘍角膜移植術后,到底該怎么用激素?局部還是全身用?國內外文獻不一,每個人的經驗也不一樣。

      我們的觀點是術后兩周內局部不用激素,前房反應重,可考慮全身臨時用一次地塞米松,局部用非甾體抗炎藥物。術后第一天、第二天反應很重,要有足夠的心理承受能力。往往1周后這種反應減輕,2周左右明顯消失,2周左右沒看到真菌復發,可以開始逐步全身或局部點激素,逐步加量。建議激素使用一個月左右即可,術后2周使用抗排斥藥物,一般要用到1年左右。


       


      感染性疾病還有一類病毒感染,最常見單皰病毒感染,單皰病毒角膜炎。

      單皰病毒角膜炎手術時機:

      HSK穩定期,無結膜和角膜活動性炎癥的全層角膜白斑。

      HSK活動期,目前存在較多爭議。

      有學者認為,活動期角膜、虹膜和睫狀體均處于炎癥狀態,術中操作困難,術后發生粘連的機會較大。

      有學者認為,術前局部或全身應用足量的抗病毒藥物和糖皮質激素的基礎上,活動期進行角膜移植,可縮短患者的治療周期。


       


      根據單皰病毒引起的角膜炎,分為角膜基質炎和角膜內皮炎。主要是這兩類。

      左上方圖,Hsk基質型穩定期,明顯的角膜白斑,有粗大的新生血管長在角膜里面,術前應好好的處理。右上方圖,術后2周,術后一直使用抗病毒藥物,角膜植片透亮。

      左下方圖,Hsk基質型穩定期,角膜斑翳,無結膜虹膜炎癥。很奇怪的現象,手術前新生血管處理后有渾濁,后變得透亮,所以說角膜的修復力很強。


       


      病例:壞死性角膜基質炎,左上方圖,病毒性角膜炎進展快,很快就穿孔,顳下方角膜穿孔,行穿透性角膜移植。術后8個月,角膜植片透亮。

      HSK內皮型活動期,反復發作,中央角膜白斑。

      行穿透性角膜移植術,術后2年,植片透亮,術后視力佳。



       


      PKP術后HSK復發病例:HSK穩定期,粘連性角膜白斑,PKP術后1周,植片水腫,10.1方位植床浸潤,HSK復發。全身和局部抗病毒治療后,病情未控制。出現全角膜植片水腫,浸潤。1年后再次行PKP手術,術后1周再次復發。病毒感染控制后出現上方角膜植片潰瘍,使用多種抗病毒藥物無效,行結膜瓣遮蓋。

      單胞病毒有很多做得不錯的,3年前,我院一例單胞病毒角膜炎穩定期行穿透性角膜移植,術后1年半左右都挺好,最好視力達到1.5。1年前有復發跡象,使用抗病毒藥物。最近,眼睛流水來院就診。顯示角膜下方穿孔,再次行角膜移植,術中發現晶體后滲出很多膿性分泌物,考慮眼內炎。


       


      棘阿米巴角膜炎,臨床上嚴重缺乏治療棘阿米巴的藥物,甲硝唑和洗必泰滴眼液需自行配制,病變嚴重者主要依靠角膜移植手術。棘阿米巴角膜炎的確診:角膜刮片和共聚焦顯微鏡查到阿米巴包囊。術中必須徹底清除病變角膜組織,只要包囊被殘留在植床,術后就極易復發。術后應該繼續應用抗阿米巴藥物,術前和術后早期應該慎用激素。
       

      棘阿米巴角膜炎病程發展過程,上圖,棘阿米巴角膜炎半環形角膜基質浸潤。
       

      上圖,角膜移植術后3月,感染完全控制。病例少,難診斷,容易誤診。



       


      最后,感謝大家耐心傾聽。廣告:湘雅三醫院移植中心在整個中南地區算比較大的,目前的移植中心支持力度越來越大,重點拓展方向角膜病,目前移植中心提供角膜很多,多的時候一周7-8片,每周會有一次,病人2周左右可以完成手術。

      門診時間:周二、周四上午


      微討論:

      1、熊 煒:做角膜環轉時有什么客觀的方法判斷角膜潰瘍面的范圍?

      鄧志宏:熊教授,我們要確定潰瘍范圍的話,在手術前可以用量規去量角膜的直徑。然后再確定環鉆的大小。


      2、唐勛倫:請問角移后失功再次PKP?

      鄧志宏:角膜移植失功主要是供體材料的問題,我們現在一般只用40歲以下的 


      3、熊  煒:@鄧志宏?角膜來源能保證是DCD(心臟死亡供體)?

      鄧志宏:是CDC,我們全部都是


      4、王瑞平:@鄧志宏?角膜潰瘍致失明致摘除病例確實不少,但醫保在這塊好像沒有額外補償O?

      鄧志宏:我們只收5000的材料費。


      5、余勇軍:請問角移費用大概多少?我們好讓病人做經濟上的準備!

       鄧志宏:20000左右,單純角膜移植的所有費用。


      6、李海龍:鄧老師是怎么處理角膜移植前周邊長入的新生血管???

       鄧志宏:?如果淺層血管,直接燒灼,太深層的血管比較難辦,有報道行鞏膜隧道樣切除。


      7、唐仁泓:復習了鄧教授的微課,感謝分享,感染性角膜疾病治療棘手,角移治療難度較非感染性角膜疾病移植治療難度更大、費用更多,除了單純角移的費用,還需原發疾病的費用。治療預后及材料來源均需患者及家屬理解,也更需我們廣大醫者共同努力才能開展好這項工作。


      8、鄺國平:來脕了,復習了鄧教授的功課,談點體會:1、聲音很有磁性,講課深入淺出,收獲大;2、同意熊教授意見,建個角膜移植群,全方位進行角膜移植相關知識的輔導。謝謝鄧教授!


      9、王華(湘雅醫院):@鄧志宏?鄧教授講座非常精彩,都是些重癥感染病例。我想說明些問題:1、從全國范圍來看,與其他學組比較,角膜與眼表學組非常出色,眼科界唯一院士謝立信院士和第一位長江學者均是是角膜眼表學組。2、從省內來看,雖然眼表起步晚,但角膜病診治歷史悠久,早在1953年湘雅醫院就做了全省第一例角移,并將成果發表在當年"中華眼科雜志"。并且幾十年下來一直堅持每年近百例的角移手術量,只是這兩年因國家對取材的法律監管,全國都面臨材料來源的銳減,據我所知,我們省內附一、附二、附三也正在積極尋找多途徑增加材料來源。聆聽鄧教授講課,聯系目前精準醫療,我也想問下幾個問題:1、對于角膜中周部小直徑淺層真菌感染,可否抗真菌藥物局部注射+清創治療,已有報道效果好。2、對于大直徑角膜移植,特別是全角膜移植即眼前段重建,術后高風險的排斥反應及繼發靑光眼如何防治?3、對于中周部的偏心PKP如何減少術后散光問題?4、為節約材料和減少術中術后并發癥,對于病變局限于角膜全厚2/3-3/4,可否行板層及深板層替代并發癥多風險大的PKP?這種情況,因為即使沒有新鮮角膜材料,也可用保存材料或生物人工角膜來治療。5、病毒感染、真菌感染角移術后,常規應用激素抗排斥反應時,如何防控激素應用下誘發病毒和真菌感染的復發?如何平衡兩者?

      周清華:王美女所提及的問題,的確是非常有代表性和值得我們注意的問題,據臨床的治療經驗我來談談自己的體會,中周部小直徑相對淺的感染性角膜潰瘍我們較多的采用的是清創聯合結膜瓣或者板層角膜移植以及羊膜填塞移植手術,效果很好;中周部偏心的PKP,一般只能采取靠中央的部分縫線適當緊一些,術后穩定以后,可以嘗試PRK切削治療;根據我們術中的所見,很大一部分包括有些出現了前房積膿的患者,病變都未穿透后彈力層,均給我們做深板層角膜移植提供了條件,手術可以做到切削只保留后彈力層和內皮層,這樣差不多對術后排斥這個問題高枕無憂,做深板層是判斷切削部位到沒到正常,有一個簡單粗略的方法,可以用生理鹽水滴到剖切面上觀察角膜基質的透明度。目前生物工程角膜片馬上可以進入臨床,可以通過深板層挽救很多感染性角膜潰瘍的眼睛,我們角膜病學組的瓶頸問題也可望得到改善;感染性角膜潰瘍術后激素的使用,深板層的可以考慮不用激素,出現上皮排斥是再用。真菌,我們一般觀察植片存活透明,完全安靜上皮良好,術后一個月才根據情況用激素,出現植片情況異常的要首先共焦排除真菌復發。病毒性角膜潰瘍PKp術后可以盡早用低濃度的激素抑制層間新生血管的活躍。

      鄧志宏:對于您的問題我逐一談談我的看法,對于小直徑的真菌感染,我們建議先清創,再用碘酊燒灼,效果顯著,只是最近我們碘酊沒藥了,基質注射我們曾經嘗試過,但病人無法忍受,基質渾濁,水腫很明顯。

      王華(湘雅醫院):鄧主任,我只是個臨床一線的普通醫生而已。我主要是給我們省內的眼表角膜醫生打氣!省內眼表角膜學科近幾年來由無到有,由壞到好,由滯后到前進,診治水平已有很大提升??陀^分析,我們做眼表角膜的醫生上升空間更大了。也許是我們學組在全省范圍內的宣傳機會不多,造成了對我們學科落后的誤解。非常感謝您在省眼科專業醫生群為角膜眼表專業做學術宣教。

      鄧志宏:對于超過9mm的大直徑角膜移植或全角膜移植手術,如果經濟條件允許,我們會給病人口服環孢素,結合局部抗排斥藥物治療,他可莫司要用1年以上。一般不做到角膜緣的全角膜移植,可以考慮穿透或深板層角膜移植聯合指環狀角膜緣移植手術。對于偏心穿透角膜移植手術,周教授提及的中央部分縫合緊,個人認為只有理論意義,手術中無法準確控制準確的松緊度,并且局部縫合太緊,會導致角膜不規則散光,我們曾經嘗試過用PRK矯正術后2年的角膜散光,如超過2D后效果不明顯。 至于真菌性角膜潰瘍的深板層角膜移植手術,姚玉峰教授多次強調深板層手術會增加術后復發的風險,從我們最近的文獻檢索來看,國外也有相關報道,有興趣的可以去檢索文獻。


      10、王華(省人醫):?PKP術后角膜散光可以通過激光矯正手術解決,方式有很多。PRK是最簡單的方法,效果不好的原因可能是PKP術后還存在不規則散光,需要角膜地形圖引導,才能提高療效。

      鄧志宏:很多的PKP術后患者存在不規則散光,你說的很對,我們下次有患者請教您。


      11、鄧志宏:真菌性角膜潰瘍角膜移植術后的用藥問題,特別是糖皮質激素的應用,我最近檢索了文獻,待整理后,連同我自己的一些感受,找時間和大家一起分享。對于深板層角膜移植手術,我們也是開展不久,病例有限,本想待病例多一點后再給大家匯報初步臨床結果,剛才看了周教授的發言,提到的手術步驟和我曾經看過的一張教學光碟一樣精準,請群主安排一次微課,請周教授給大家講講深板層角膜手術的技巧,最好是剪輯關鍵操作的手術錄像,秀出來我們可以一起交流交流@王華-省人民醫院?。

      周清華:OK,我用的是白內障手術的15°穿刺刀,利用刀尖和刀刃的角度方向以確保在同一層面上切削,可以做四五層的切削達到目的界面。我也看見過別人用折斷的刮胡刀片做。


      12、王華(湘雅醫院):運用飛秒激光進行板層及深層板移植時代也來臨,其精準及個體化設計遠遠優于"手工剝離",也是將會被完全取代。

      周清華:飛秒應該是肯定簡單方便,如果幾乎全層的厚度,飛秒的能量散熱方面怎樣,這個我不太了解@王華-湘雅醫院?。


      13、李建南:深板層我做了一些了,關鍵是找到后彈力層,剛才確實不好找,氣泡法和粘彈劑法結合好用一些。

      周清華:@李建南?做到后面,如果剩余非常薄的基質層,幾乎輕輕牽拉,后彈力層非常透明黏連也不緊密。

      鄧志宏:@周清華~附二眼科?沒有碰到后基質和后彈力層粘得很緊的病例?

      王華(湘雅醫院):今年我們醫院進了飛秒,主要任務在屈光手術,角膜移植及白內障上,我們角膜組也在準備開始了,飛秒在制備板層、雙板層及深板層瓣上的優勢不言而喻,且可設計辮形狀。在PKP上的應用我暫未見過。@周清華~附二眼科?。

      鄧志宏:對于很多的角膜白斑的病例,飛秒激光無法穿透,國外也是大氣泡加粘彈劑分離,但是對有些后基質層和后彈力層粘連很緊的病例,只能保留后基質層。

      周清華:@鄧志宏?我們做白內障手術的時候,健康的后彈力層都有可能因為切口或者操作的原因掉下來,黏連肯定不緊密。

      鄧志宏:那是健康的角膜。

      周清華:病變的基質層一般都是水腫的,只會更加不緊密。

      王華(湘雅醫院):深板層剝離有專用針頭(陳蔚教授那有買),層間注氣分離并不非常困難。

      鄧志宏:可能是我們的手術經驗都太少吧,討論都停留在理論階段,在看Peretz教授做手術的時候,就碰到過粘連很緊的病例,分不開,我自己也碰到過,請教黃挺教授,他說這種病例只能保留部分基質。

      周清華:我是看了做這個手術的我的老師曾經做的一臺手術,雙眼盲很多年的一個陳舊性病毒所致的角膜白斑患者,他是扎扎實實做的只剩后彈力層,按道理白斑的角膜黏連應該最緊密。我也沒遇到彈力層基質層黏連分不開的。我認為層間注氣及針頭分離都不夠安全,畢竟最后的后彈力層,菲薄異常,經不起壓力。

      王華(湘雅醫院):再手術嫻熟的醫生也沒法保證深板層剝離不破后彈力層,而被迫改穿透。所以這時候我們真需要飛秒幫我們確保與搞定。

      李建南:如果不是粘連性白斑的只是單純白斑的,后基質和后彈力層鏈接不是很緊密的,我遇到緊密鏈接的是角膜營養不良的病人,確實很難分開后基質和后彈力層。

      王華(湘雅醫院):我們深板層做過圓錐角膜、基質營養不良及角膜白斑,沒有遇到分離很難的,就是容易分破,確實太薄了。所以我想,在這點上,飛秒激光一定能很好解決這個難題。


      14、陳百華:昨天晚上鄧教授的講課非常精彩,其他各位教授的討論也非常深入。對于有些問題,我發表一下個人的看法。1.對于感染性角膜潰瘍的治療,除了PKP外,大部分藥物治療效果不錯,我不太主張治療3~5天就采取PKP。尤其是真菌,藥物治療穩定后,再決定何種手術治療,預后更好,真菌的發展速度也沒那么快。2.對于手術方式的選擇,術前前節OCT是客觀判定病變部位,病變大小和病變深淺的最好方法。根據病變程度,部位,大小選擇不同的手術方式。 病灶深度不到1/2角膜厚度,直徑低于4mm,位于角膜中央3mm以外的,建議單純角膜病灶切除,一般1到2周即可愈合。 病灶深度大于1/2厚度,直徑大于4mm,有條件可以做角膜移植,沒有角膜材料可以做結膜瓣。角膜移植優先選用深板層角膜移植術,只要病變未累及后彈力層均可嘗試。我們科很早就開展了此類手術,周清華教授就做得非常不錯。深板層角膜移植也是國內外角膜移植手術的發展趨勢,而且對于感染性角膜潰瘍,即使殘留一點點,也能獲得較好的效果。3.飛秒激光輔助的角膜移植術,對于圓錐角膜比較適合,但對于病變厚薄不一,深淺不一的角膜潰瘍或角膜白斑,飛秒激光只能用于代替環鉆做環切,而板層剖切還需人工完成。我們湖南省角膜眼表學組委員單位應該都能開展角膜移植手術,目前欠缺的是角膜材料,比較好的臨床及基礎科研,希望大家共同努力,團結共進,將我省的角膜眼表水平發展,壯大。


      15、郭小?。篅陳百華?想問百華教授 人工角膜可否用感染性角膜潰瘍的治療?

       陳百華:人工角膜可用于板層或深板層角膜移植術,對于累及后彈力層以前的感染性角膜潰瘍均可用,目前我們正在做一個全國多中心臨床試驗,已做了幾例治療藥物治療2周以上真菌性角膜潰瘍患者,最長的術后已達3月,效果還好。

      郭小?。篅陳百華?人工角膜是否存在排斥反應?

      陳百華:@郭小健?生物人工角膜與人角膜一樣存在排斥反應。


      16、陳小旭:看著陳老師、郭老師、王老師、周老師你們的討論在基層醫院的我們受益不淺,但我們所做得只能是藥物治療,沒條件,那我們是不是延誤病人的病情???@陳百華?陳老師,那我們用藥在什么情況下要求病人轉上級醫院,特別是角膜潰瘍比較深,前房積膿的病人,膿消散快,可潰瘍面回復太慢。

      陳百華:@陳小旭?對于感染性角膜炎,如果治療2~4天潰瘍大小,浸潤程度無明顯變化,或潰瘍加重,需重新考慮你的診斷或更換藥物,若仍然無效,應及時轉診。積膿是一個指標,但由于大多數感染性角膜潰瘍性前房積膿可能為虹膜反應性所致,通過擴瞳或其他藥物治療好轉,因此不能作為角膜潰瘍治療有效的主要唯一指標。


      17、高玲:在眼底激光治療時由于不同部位水腫嚴重程度不同,使用激光的能量也要進行相應的調整;否則同樣的激光能量引起的光斑反應不同。由此想到一個問題:如果采用飛秒激光治療感染所致的角膜病變,如何調整激光能量以保持植片或植床的均一性?

      王華(湘雅醫院):@高玲?高教授,您的想法非常合理,炎癥浸潤及瘢痕形成的層次與厚度不同,潰瘍深淺不同,可能需調整不同能量與之匹配。因我們才準備開始做,這方面還沒體會與經驗,到時有病例積累和體會了,再向各位專家老師匯報。謝謝各位專家深夜的指導與探討。


      總結:

       熊煒:各位親,我代表省人醫的王華群主做總結:1)本次微課形式新穎,值得推廣。但也請多提供更多的ppt,方便做課件和聽眾提問,否則我們聽眾要不斷重復聽語音才能找到問題的切入點哦。2)選題中肯貼切,角膜病是眼科的常見疾病之一,但也是我們湖南省眼科界相對薄弱的方面,有待大家共同努力。3)建議鄧教授建立一個角膜移植微信群,用患者的角膜圖片來討論一定是大家的共同興趣。






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