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      湖南眼科醫師專業群微信講堂(第7期): 共同性外斜視
      作者: 管理員 來源: 本站 時間:2016年02月20日


      湖南眼科醫師專業群微信講堂(第七期):共同性外斜視

      2016-01-18 整理:梁麗娟 湖南省人民醫院眼視光中心 湖南省人民醫院眼視光中心



      老師們,同道們,晚上好!感謝群主給我這個機會和大家分享外斜視相關的知識!


       共同性外斜視大致可以分為三大類,由于時間有限,我今天從雙眼視覺的角度思考原發性外斜視,尤其是間歇性外斜視。

       這中間有些觀點是我自己的思考,并不完全引經據典,說得不恰當的地方敬請各位老師指出。 


      今天從ABC三個方面探討原發性共外,最后請大家一起討論幾個有爭議的問題


      雙眼視覺其實就是雙眼同時看一個物體的能力,能力強的有立體感。

       眼球位置端正和看得清楚,是良好雙眼視覺基礎。





      眼球依靠眼外肌的靜息張力抵抗眼眶形態的限制,保持眼球正位。沒有了雙眼視覺的要求,眼球沒有必要抵抗,順從眼眶形態,自然成外斜了。這就是“知覺性外斜”。

       



      內外直肌的集合和分開功能,可以起到對眼球位置“微調”的功能,一切為“雙眼視覺”服務!


      調節性集合,是眼球為了看得清而伴隨的眼球位置改變。孩子從出生為遠視,逐漸正視、甚至近視,調節性集合也就由強到弱。未經矯正的近視或遠視都會導致斜視。

       




      比較大的屈光參差導致雙眼物象差別太大,雙眼融合不良,眼球順從眼眶的形態,外斜了。

       所以單眼的近視、遠視、散光還是早點矯正的好。


       這是7版《眼科學》的圖,成人斜視后的復視和視混淆會讓人“生不如死”,孩子采用“抑制”一眼功能“視而不見”輕松解決了[調皮]。 

       原發性外斜視逐漸明顯,常規“抑制”斜視眼物象,往往沒有‘復視’的主訴。一旦術后眼位恢復了,抑制眼球功能重新啟用,仍然能有一定的立體視。


      只要發現了外斜視,斜視程度一般都越來越明顯,醫生能做的是——選擇最恰當的時間做手術,一些保守治療大都推遲手術時間,保護雙眼視不被破壞。
       



      現在,說說臨床表現 。





      由于疾病開始是隱外斜,確切發病時間只能是模糊的回憶。我碰到的最小的病人是6個月。 

       發病規律為:隱外斜,間歇性外斜,恒定性外斜。

       間歇性外斜視最常見,維持較長時間,也是我們手術干預的最佳時間

       




      外斜視患者大部分沒有癥狀。少部分因控制眼位辛苦而有視疲勞等。

       較小的兒童可以出現典型表現——明亮光線下閉合一眼。6個月的小病人就是這樣發現的。

       這樣可以避免“生不如死”的復視,孩子就是如此聰明 。



       孩子由于集合功能較強,斜視角時常變化,到醫生面前一緊張往往正位了,看電視玩玩具時,眼球就外斜了,再合并垂直斜視就更加有變數了。

      基本型和外展過強型比較多見。

       說說臨床檢查吧 。


       視力及屈光檢查是必須的,9個方位眼球運動也是必須的。我們著重討論定性和定量檢查 。

       所以交替遮蓋和去遮蓋,就沒比劃啦 。

       主要看去遮蓋時,去遮蓋的眼睛從外移動到中間。

       角膜映光法最簡單也最實用,圖片所示度數前提為瞳孔直徑4mm,需要結合相對于角膜緣的距離判斷光點的位置 。



      三棱鏡可以改變光線的方向,在一眼前或雙眼前加底朝內的三棱鏡,交替遮蓋,觀察眼球運動,加至交替遮蓋眼球不運動,此三棱鏡的度數就是眼球外斜的三棱鏡度數。


       一般,2個三棱鏡度數相當于1度(光點法)

       30度的斜視,差不多60三棱鏡度數。

       常常注視5米外視標,測出的最大斜視度是手術設計的最重要依據。



       度數不穩定者,如圖遮蓋單眼30-45分鐘后再測定視遠斜視度,是非??尚卸杏玫姆椒?。

       很多孩子都需要用遮蓋法來測定度數。




      向上下左右看,觀察斜視度是否有變化 。

       排除了垂直斜視的干擾,才能確保手術成功。


      我們討論下斜視的治療 。


      非手術治療中首先是戴眼鏡,屈光矯正是所有斜視治療的根本,是必須要做的事情。

       遠視低矯,近視過矯,可以減慢外斜視的進展,但要在不明顯影響視力的前提下。

       負鏡片和三棱鏡都是等待手術時避免雙眼視覺損失的方法。 


       集合訓練可以加強集合功能,更好控制眼位,但如果準備手術,不要再進行集合訓練,以免干擾斜視度的測定,導致術后欠矯或過矯,切記!

       根據斜視的分類,選擇不同的手術肌肉。由于雙外直肌后退術相對容易過矯,年齡小的兒童最好采用斜視眼的一退一縮方式。 

      術后欠矯是最常見的遠期并發癥,術前一定要交代清楚。原因很多。 

       術后欠矯的處理也分為保守治療和手術治療。術后雙眼視覺訓練、集合訓練可用于預防遠期欠矯。




       術后過矯更加讓人頭痛。成人過矯產生復視,會很多抱怨,孩子過矯會丟失原本擁有的雙眼視覺,讓人可惜。

       國內也有學者為避免遠期欠矯,建議常規手術過矯,本人不敢茍同。

       本人臨床上遇上很多兒童患者,手術量設計是輕度欠矯,術后1-2天輕度外斜殘余,交替遮蓋明確由外向中轉動。術后3-4天出現調節性集合呈過矯,有2例過矯達到+10-20內斜。及時予以阿托品凝膠點雙眼抑制調節后可控制過矯。大家可以嘗試。

       



       現在,歡迎大家一起參與討論。

       首先,間歇性外斜視的手術時機,或早或晚?



      年齡大好還是小好?

       4歲?也不一定。

       6-8歲是雙眼視覺發育的關鍵期。

       在這之前手術有利于雙眼視覺的建立。

       孩子的檢查配合度也需要考慮,斜視度必須檢查明確了才能手術。





      第二個問題,如何進行手術量設計?

       這是中山眼科中心編寫的《眼科手術學》中的推薦,本人用了,覺得還比較準。推薦給大家 。還有很多需要考慮的。






      內容有些多了,謝謝大家。


      微討論:

      1、王平:易教授,能詳細介紹下+3D透鏡抑制調節集合測斜視度的方法嗎?

      易軍暉: @王平?+3.0D透鏡佩戴30分鐘左右,緩解因為輕度遠視未配鏡帶來的調節性集合,然后檢查斜視度。我也很少用,主要用遮蓋。


      2、王平:肖教授易教授,在你們臨床中,一般選用直角三棱鏡還是等腰三棱鏡檢測斜視度數呢,或者注意到兩者區別嗎?

      易軍暉:@王平?我們常規用的是直角。度數大的直角三棱鏡可能度數有偏差,@肖滿意?您的遮蓋更徹底。

      肖滿意:斜視度數的檢查主要是三棱鏡加遮蓋、如果度數不穩定或暴露不充分,常采用遮蓋1小時再檢查。


      3、王平:如果大于50三棱鏡你采用什么方法來減少誤差呢?

      易軍暉:@王平?50度以上會分攤在雙眼上。一眼放40,測試的這眼再往上加。

      肖滿意:50以上的最好采取塊狀三棱鏡,因為它有大度數的,如果沒有這種度數的,可以分配到雙眼。


      4、王瑞平:同視機定量,再加"△”鏡+遮蓋復測?

      易軍暉:@王瑞平~王E~WE?共外檢查同視機結果參考,主要是三棱鏡+遮蓋。


      5、王平:點光源和調節視標,你們常用那種視標呢@易軍暉 湘雅三醫院?@肖滿意?。

      肖滿意:同視機一般不要來測斜視度數,因為有近感輻輳,得出的結果不準確,內斜度數偏大、外斜偏小,最好用三棱鏡。

      易軍暉:@王平?點光源常用。調節視標主要用于AC/A異常的內斜。

       

      6、陳蛟:@肖滿意?@王平?@易軍暉 湘雅三醫院?有部分患者術后回退明顯,請教各位教授術后回退的比例?以及回退后的處理?

      肖滿意:測斜視度數一般用點光源,如果想誘出調節性內斜就用調節視標?;赝诉@個字我不贊成用,就是欠矯,原因有兩個,要么術前度數沒有測準,要么是后來再出觀斜視度數,僅供參考。

      易軍暉:@陳蛟?那是遠期欠矯。隨著歲月流逝,年齡見長,原來隱藏的外斜表現出來。比例需要查一下資料才知。處理:可以用物理療法控制斜視度數,小孩術后早期雙眼視訓練可以有幫助,度數大的需要二次手術。


      7、郭穎卓:@易軍暉 湘雅三醫院?您剛才說術前要停止集合訓練,要停多久呢?

      易軍暉:@郭穎卓 省醫?建議3月左右吧。測量出最大斜視度是手術成功的最大保障。

      肖滿意:欠矯二個月就可以手術,過矯半年。

      陳蛟:@易軍暉 湘雅三醫院?近視手術醫生也不認可屈光回退,角膜基質理論上不可再生。遠期屈光度的變化是由非手術因素引起。


      8、易軍暉:@肖滿意?術后1-2天少許欠矯或正位,術后后期過矯者多見嗎?

      度的變化是由非手術因素引起。

      肖滿意: 不少見,我一年碰到1至2例,不好解釋,可能手術后肌肉的神經支配發生了變化。


      9、李海龍:@易軍暉 湘雅三醫院?術后1-2天少許欠矯或正位,術后后期過矯者多見,為什么?

      易軍暉:手術本身及術后第一天遮蓋眼睛,沒有調節和集合起作用,術后多幾天全都用上了。


      10、王瑞平:@易軍暉 湘雅三醫院?是不是與術后神經沖動的自我調節有關?

      易軍暉:@王瑞平~王E~WE?原因不明,一直思考中~~但我的解決方案好像是有效的,可以試試 。


      11、易軍暉:@肖滿意?我試過術后用阿托品控制,好像效果還不錯,不知道是否最佳方案?@王平?。

      王平:恩,降低調節集合反射,低度數過矯基本都能恢復,我最大的30棱鏡過矯半年后也恢復了,壓貼三棱鏡也是不錯選擇。

      肖滿意:這種病人外展有輕微異常,我沒有試過阿托品,且用阿托品影響看西,小的過矯可選擇三棱鏡,度數太大的只能將外直肌復位了。


      12、唐勛倫:請問肖教授,有15度外斜的近視通過準分子激光矯正后,外斜矯正了,一舉兩得,請解釋一下,謝謝。

       肖滿意:說明這個病人近視度數比較高,由于調節輻輳的平衡打破了,手術之后近視沒有了,這種平衡又恢復了。


      13、易軍暉:@王平?回來后的病人雙眼視如何?我有個病人過矯20-30三棱鏡度,術后半年內斜5-10三棱鏡度,但立體視沒有啦。

      王平:同視機上有立體,但titmus不太理想。

      肖滿意:佩戴三棱鏡雙眼視是可以恢復的,但一般不能超過20度,你這個度數太大了,最好選擇手術。

      易軍暉:@肖滿意?我那次干涉得晚了點,近4年沒出現了[呲牙] 

      肖滿意:同視機看你使用那哪種畫片,一般的畫片是粗糙的,用隨機立視畫片才比較準確。


      14、王瑞平:@易軍暉 湘雅三醫院?@肖滿意?@王平?對遠、近斜角不等者,手術有哪些綜合考量?年齡?

      易軍暉:那是斜視的類型,可以選擇不同肌肉,手術量也需要商榷的。選擇一退一縮也可以哪個多點哪個少點。

      王平:要考慮AC:A,調節,和是否伴有斜肌異常,術中解剖發現也應該作為手術選擇@王瑞平~王E~WE?。

      肖滿意:主要要考慮遠近的斜視度數,看遠>看近說明分開過強要選擇雙外直肌后退,如果看近>看遠說明集合不足要選擇加強內直肌,即內直肌縮短。


      小結:

      王華: 大家討論得非常熱烈!感謝@易軍暉 湘雅三醫院?教授精彩而實用的微課,辛苦了!謝謝@肖滿意?教授的精彩點評,感謝各位的參與和互動。



      總結:

      肖滿意:謝謝易教授的精彩演講!共同性外斜是斜視中最常見的一類,也是相對容易診斷和治療的斜視。在臨床工作中,首先要明確是不是外斜,通過交替遮蓋可以確定,然后確定是共同性還是非常共同性,通過眼外肌功能檢查可以明確。斜視的檢查有一套規范的方法,包括:視功能檢查(單眼、雙眼視功能)、屈光狀態、眼外肌功能、斜視度數、AC/A、A一V現象等,在對斜視進行處理之前,必須進行規范系統的檢查。共同性外斜治療的主要方法是手術治療,因為共同性外斜很少與屈光有關,談到手術最重要的是手術時機和手術方案的設計。手術時機與年齡、斜視程度、是否合并弱及是否影響了雙眼視等;手術方案的設計與斜視度數、外斜視的種類、是否合并其他情況如:AV征、垂直分離性斜視等,總之斜視太復雜了,需要系統地去學習!易教授辛苦了!現場聽課的大夫辛苦了!王華群主辛苦了!感謝王華主任為湖南的眼科大夫搭建這樣好的平臺!


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